Quando operar não resolve: a visão do cirurgião sobre a dor crônica e o lugar da cannabis medicinal

Como cirurgião, fui treinado para resolver problemas com as mãos: identificar uma lesão, corrigi-la e acompanhar a recuperação. Há uma clareza reconfortante nesse tipo de medicina. Mas uma parte crescente da minha prática é o contrário disso — pacientes com dor crônica musculoesquelética para os quais uma nova cirurgia não vai ajudar e, em alguns casos, pode agravar o quadro. Reconhecer esses casos, e ter algo a oferecer além do bisturi, mudou minha forma de cuidar.

Quando o bisturi não é a resposta

Nem toda dor corresponde a algo que se conserta operando. É comum ver exames de imagem com hérnias, desgastes e alterações degenerativas que, na prática, não explicam a dor do paciente — porque achados semelhantes aparecem em pessoas sem dor nenhuma. O erro que aprendi a evitar é operar a imagem em vez de operar o paciente.

A cirurgia tem indicações precisas: um nervo comprimido com déficit progressivo, uma instabilidade, uma fratura. Fora disso, submeter alguém a mais um procedimento na esperança de eliminar uma dor difusa costuma frustrar os dois lados. A própria literatura reconhece a síndrome dolorosa pós-laminectomia (a "cirurgia de coluna que falhou") e a dor persistente pós-operatória como desfechos reais. Às vezes, o ato médico mais honesto é dizer que não vou operar.

A dor que persiste é outra doença

Quando a dor ultrapassa três meses, ela deixa de ser apenas um sintoma e passa a se comportar como uma doença em si. O sistema nervoso pode se tornar sensibilizado — continua emitindo sinais de dor mesmo quando a lesão original já cicatrizou ou nunca foi tão grave quanto a dor sugere. É o fenômeno da sensibilização central.

Isso não significa que a dor seja "da cabeça" do paciente. É neurofisiologia concreta, observável no comportamento do sistema nervoso. E explica por que remover uma estrutura raramente resolve: você pode tratar o local, mas não o circuito que aprendeu a doer. Entender isso muda o objetivo do tratamento — de eliminar a dor para devolver função e qualidade de vida.

Onde a cannabis medicinal entra no manejo

A dor crônica se trata em várias frentes ao mesmo tempo: exercício e fisioterapia, condicionamento, apoio psicológico quando indicado, medicação criteriosa e, para alguns pacientes, cannabis medicinal. Ela não é a primeira nem a única ferramenta — é uma das ferramentas. Entre as condições estudadas, a dor crônica refratária está entre as de evidência mais consolidada para o uso de canabinoides, ainda que o efeito, na média, seja modesto e funcione melhor como adjuvante do que como tratamento isolado.

No Brasil, esse uso tem base regulatória. A RDC 327/2019 estabeleceu regras para produtos de Cannabis em farmácias, e a RDC 660/2022 consolidou a importação excepcional por pessoa física. Para parte dos meus pacientes com dor musculoesquelética, os canabinoides ajudam a dormir melhor, a reduzir a intensidade da dor e, em alguns casos, a diminuir a dose de outros analgésicos — inclusive opioides. Não em todos. Faz parte do meu trabalho ser honesto sobre isso antes de prescrever.

Start low, go slow: a prescrição na prática

Não existe dose padrão de cannabis medicinal. A prescrição é individualizada e começa baixa, subindo devagar — o princípio "start low, go slow". Ajustamos a proporção entre CBD e THC, a via e o horário conforme a resposta e os efeitos adversos, que existem: sonolência, tontura, boca seca e, com THC, efeitos sobre a cognição.

Isso exige acompanhamento contínuo, não uma receita entregue e esquecida. Reavalio o que melhorou, o que não melhorou e se vale seguir. E deixo o objetivo claro desde o início: raramente a meta é dor zero. A meta é dormir, voltar a se movimentar, retomar o que a dor tirou. Quando isso acontece, mesmo com uma dor residual, considero um bom resultado.

O que a cannabis medicinal não é

A cannabis medicinal não é um milagre, e desconfio de quem a vende assim. Não substitui diagnóstico, não serve para todo mundo e não dispensa acompanhamento médico. É um recurso legítimo, com evidência crescente para várias indicações e mais consolidada para outras, que faz sentido dentro de um plano — não no lugar dele.

Como cirurgião, aprendi que saber quando não operar é tão importante quanto saber operar. Oferecer à dor crônica um manejo sério, que pode incluir a cannabis medicinal com critério, é uma extensão dessa mesma responsabilidade.